1. Ιατρική Περίθαλψη - Παρακλινικές Εξετάσεις

Βάσει του άρθρου 5 του κανονισμού ασθενείας 162/98 του Τ.Π.Δ.Α. προβλέπονται τα εξής:

1. Η ιατρική περίθαλψη συνίσταται στη χρησιμοποίηση των κατάλληλων ιατρικών βοηθημάτων και φροντίδων και τη διενέργεια των απαραιτήτων παρακλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων και ειδικών θεραπειών, για την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των νόσων.

Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται στην έκταση που δικαιολογείται από τη σοβαρότητα κάθε περίπτωσης και επιτρέπουν τα διατιθέμενα επιστημονικά και τεχνικά-ιατρικά μέσα. Η ιατρική περίθαλψη πρέπει να είναι επαρκής χωρίς να υπερβαίνει το μέτρον του αναγκαίου.

2. Το Ταμείο παρέχει ιατρική περίθαλψη στους ασφαλισμένους του μέσω του πολυϊατρείου του και των συμβεβλημένων με το Ταμείο ιατρών και εργαστηρίων.

3. Ο ασθενής-ασφαλισμένος, προκειμένου να μεταβεί σε συμβεβλημένο με το Ταμείο ιατρό ή εργαστήριο, ζητά από την αρμόδια υπηρεσία του Ταμείου, την έκδοση παραπεμπτικού για τον ιατρό της επιλογής του, από τον κατάλογο των συμβεβλημένων ιατρών και εργαστηρίων. Το χορηγούμενο παραπεμπτικό, παραδίδεται στον ιατρό μετά την ενέργεια της εξέτασης ή θεραπείας, διαφορετικά σε περίπτωση μη πραγματοποίησης των ανωτέρω, επιστρέφεται αμέσως στο Ταμείο για ακύρωση.

(ΤΑ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΑ ΙΣΧΥΟΥΝ ΜΕΧΡΙ 30 ΗΜΕΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥΣ)

Εξαιρετικά και σε επείγουσες περιπτώσεις είναι δυνατό κατά τη κρίση της υγειονομικής υπηρεσίας να χορηγηθεί το παραπεμπτικό και μετά την πραγματοποίηση της εξέτασης ή θεραπείας.

Εφ' όσον για το ίδιο ιατρικό περιστατικό χρειασθούν περισσότερες επισκέψεις ή εξετάσεις στον ίδιο γιατρό ή εργαστήριο (πλέον των τριών μηνιαίως), ο ασφαλισμένος για να πάρει παραπεμπτικό για τις επιπλέον επισκέψεις χρειάζεται την προηγουμένη έγκριση του Διευθυντή της Υγειονομικής Υπηρεσίας του Ταμείου.

Στο χορηγούμενο από το Ταμείο παραπεμπτικό, αναγράφεται και η καταβαλλόμενη από το Ταμείο στον συμβεβλημένο ιατρό αμοιβή για τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη. Η αμοιβή αυτή ανέρχεται στο ποσό που καθορίζει το, κάθε φορά, ισχύον κρατικό τιμολόγιο για τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη και την έχει εκ των προτέρων αποδεχθεί ο συμβεβλημένος ιατρός.

Για την πραγματοποίηση ακτινολογικών, μικροβιολογικών, ιστολογικών και λοιπών ειδικών εξετάσεων που δεν πραγματοποιούνται στο πολυϊατρείο του Ταμείου, απαιτείται εκτός από παραπεμπτικό και προέγκριση του Ταμείου.

4. Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται από τους συμβεβλημένους ιατρούς του Ταμείου και στην οικία του ασθενούς-ασφαλισμένου, εφ' όσον η κατάσταση της υγείας του δεν του επιτρέπει να προσέλθει στο Πολυϊατρείο του Ταμείου.

Εφόσον δεν είναι δυνατή η προηγουμένη λήψη από το Ταμείο του παραπεμπτικού για την αιτούμενη επίσκεψη του κληθέντος ιατρού κατ' οίκον, τούτο λαμβάνεται από τον ασφαλισμένο ή εξουσιοδοτημένο εκπρόσωπο, εντός πέντε (5) εργασίμων ημερών.

5. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει και κάθε απαραίτητη για τον ασθενή ειδική θεραπεία με τα αναγκαία χημικά ή μηχανικά μέσα, όπως ακτινοθεραπεία, ραδιοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, φυσιοθεραπεία, λιθοτριψία, κλπ. σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο, όχι όμως τη θεραπευτική αγωγή με βελονισμό.

Η φυσιοθεραπεία παρέχεται στους ασφαλισμένους μέχρι 2 φορές το χρόνο και μέχρι 10 συνεδρίες κάθε φορά, εκτός αν πρόκειται για έκτακτα περιστατικά, όπως τα τροχαία ατυχήματα που απαιτούν ειδική αποκατάσταση.

6. Σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις μπορούν οι ασφαλισμένοι να προσφεύγουν σε ιατρούς, μη συμβεβλημένους με το Ταμείο. Σε αυτή την περίπτωση, υποχρεούνται μέσα σε 7 εργάσιμες μέρες να προσκομίσουν στην Υγειονομική Υπηρεσία του Ταμείου την εντολή του ιατρού για έγκριση. Στους ασφαλισμένους αποδίδεται η προβλεπόμενη από το κρατικό τιμολόγιο δαπάνη.

7. Για όσες εξετάσεις γίνονται από τους ασφαλισμένους σε εξωτερικά εργαστήρια, ενώ μπορούν να πραγματοποιηθούν στο πολυϊατρείο του Ταμείου ή σε συμβεβλημένο εργαστήριο αποδίδεται η δαπάνη του κρατικού τιμολογίου με συμμετοχή του ασφαλισμένου 20%, εκτός εάν είναι κατεπείγουσες ή έγιναν εκτός περιοχής Αττικής ή όταν είναι αδύνατη η προσέλευση του ασθενή στο πολυϊατρείο, οπότε το Ταμείο καταβάλλει ολόκληρη τη δαπάνη που ορίζει το κρατικό τιμολόγιο μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση της Υγειονομικής Υπηρεσίας του Ταμείου.

8. Προκειμένου για τη μαγνητική τομογραφία και λιθοτριψία, χρειάζεται έγκριση από την ειδική επιτροπή που συγκροτείται σύμφωνα με τις εκάστοτε ισχύουσες διατάξεις.

Για μικροβιολογικές και ειδικές εξετάσεις και θεραπείες που γίνονται στα εξωτερικά ιατρεία και εργαστήρια των κρατικών νοσοκομείων, το Ταμείο αποδίδει στον ασφαλισμένο ολόκληρο το ποσό της δαπάνης.

9. Το Ταμείο καλύπτει:

α) για αντιαλλεργικές θεραπείες τη δαπάνη που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο και με όριο μέχρι 30 ενέσεις το χρόνο.

β) για την εξωσωματική γονιμοποίηση των ασφαλισμένων δικηγόρων και των συζύγων τους τη δαπάνη που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο και μόνο μέχρι δύο φορές το χρόνο.

Η δαπάνη καταβάλλεται μετά το πέρας του συνόλου των ιατρικών πράξεων και με την υποχρεωτική προσκόμιση όλων των δικαιολογητικών όλων των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν εντός του έτους και κατόπιν γνωματεύσεως της υγειονομικής υπηρεσίας του Ταμείου. Η δαπάνη είναι εκτός του ποσού της ετησίας τακτικής πιστώσεως του μέλους.

γ) την προληπτική ιατρική, που περιλαμβάνει εξετάσεις και δοκιμασίες για την έγκαιρη διάγνωση, την αναζήτηση και τον έλεγχο διαφόρων νοσηρών καταστάσεων ή παθήσεων των ασφαλισμένων και την λήψη μέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσής τους ή την αποτροπή της μετάδοσής τους.

10. Απαγορεύεται από τους συμβεβλημένους ιατρούς και εργαστήρια επί ποινή διαγραφής η είσπραξη χρηματικού ποσού από το μέλος του Ταμείου για οποιαδήποτε αιτία, δεδομένου, ότι με την παράδοση του παραπεμπτικού, ο ιατρός λαμβάνει από το Ταμείο την συμφωνημένη αμοιβή του για την παρεχόμενη στον ασφαλισμένο ιατρική υπηρεσία.

11. Για την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, ιατροί, εργαστήρια και κλινικές δύνανται να συμβάλλονται με το Ταμείο για την παροχή ιατρικών και εργαστηριακών εξετάσεων με ειδικές εκπτώσεις.

12. Για όσες εξετάσεις δεν μπορούν να γίνουν στο Ταμείο ορίζεται ετήσιο όριο πίστωσης 440,00 € για τον ασφαλισμένο και 310,00 € για το κάθε μέλος της οικογένειάς του.

13. Οι ετήσιες ειδικές πιστώσεις ανέρχονται στα εξής ποσά:

α) 210,00 € για ιατρικές επισκέψεις του άμεσα ασφαλισμένου, σε συμβεβλημένους ή εξωτερικούς ιατρούς.

β) 130,00 € για το μέλος οικογένειας ασφαλισμένου.

14. Όλα τα παραπάνω ποσά αναπροσαρμόζονται ύστερα από απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου και έγκριση του Υπουργού Κοιν. Ασφαλίσεων μετά από οικονομική έκθεση που συντάσσεται από την αρμόδια υπηρεσία της Γ.Γ.Κ.Α.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΕΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

Αίτηση για έγκριση MRI από την Ειδική Επιτροπή του Ταμείου. Υποβολή της σχετικής γνωμάτευσης του ιατρού μαζί με όλα τα αποτελέσματα προηγούμενων εξετάσεων, που έχουν σχέση με την πάθηση, όπως απλές ακτινογραφίες, υπερηχογραφήματα, αξονικές τομογραφίες κλπ.