2. Νοσοκομειακή Περίθαλψη

Βάσει του άρθρου 6 του κανονισμού ασθενείας 162/98 του Τ.Π.Δ.Α. προβλέπονται τα εξής:

1. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στα εξής νοσηλευτικά ιδρύματα:
α) νοσηλευτικά ιδρύματα του ν.δ. 2592/1953
β) κρατικά θεραπευτήρια
γ) νοσηλευτικά ιδρύματα Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα
δ) συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές.

2. Για την εισαγωγή σε νοσηλευτικό ίδρυμα απαιτείται γνωμάτευση ιατρού για την ανάγκη εισαγωγής σε αυτό και έγκριση από την Υγειονομική Υπηρεσία του Ταμείου.

Παράλληλα ο ασφαλισμένος υποχρεούται, κατά την ημέρα της εισαγωγής του, να παραλάβει από το Ταμείο εγγυητική επιστολή. Η εγγυητική επιστολή εκδίδεται εφόσον είναι τακτοποιημένες όλες οι οφειλές του στο Ταμείο.

Εξαιρετικά για τα έκτακτα περιστατικά εισαγωγής σε νοσηλευτικό ίδρυμα και εφ' όσον είναι πιθανό από ενδεχόμενη καθυστέρηση να προκύψει κίνδυνος της υγείας, ο ασφαλισμένος υποχρεούται εντός τριών εργασίμων ημερών από της εισαγωγής του να παραλάβει την εγγυητική επιστολή από το Ταμείο. Σε περίπτωση τυχόν αδυναμίας παραλαβής της εντός της ανωτέρω προθεσμίας, οφείλει να ειδοποιήσει το Ταμείο εντός προσθέτου προθεσμίας 2 ημερών. Παράληψη της εμπρόθεσμης αναγγελίας έχει ως συνέπεια την κάλυψη των δαπανών νοσηλείας μόνο από την ημέρα της αναγγελίας. Σε κάθε περίπτωση ο ασφαλισμένος οφείλει να παραλάβει την εγγυητική επιστολή πριν την έξοδό του από το νοσηλευτικό ίδρυμα.

3. Ο άμεσα ασφαλισμένος νοσηλεύεται σε Α’ θέση κρατικού νοσοκομείου ή συμβεβλημένης ιδιωτικής κλινικής και μέχρι 3 μήνες ετησίως. Μετά την πάροδο του 3μήνου συνεχίζεται η νοσηλεία στη ΒΑ θέση και μέχρι ένα τρίμηνο, ύστερα από γνωμάτευση της Υγειονομικής Υπηρεσίας του Ταμείου.

Οι έμμεσα ασφαλισμένοι νοσηλεύονται σε ΒΑ θέση για τα παραπάνω χρονικά διαστήματα.

Μετά την πάροδο του 6μήνου μπορεί να συνεχιστεί η νοσηλεία σε ΒΑ θέση και με συμμετοχή του ασφαλισμένου 40% και ύστερα από απόφαση του Δ.Σ. και γνωμάτευση της Υγειονομικής Υπηρεσίας του Ταμείου. Μετά το δεύτερο εξάμηνο εφ' όσον εξακολουθεί συνεχώς νοσηλευόμενος παραπέμπεται υποχρεωτικά στην αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή του Ταμείου Νομικών, η οποία αποφαίνεται περί της ικανότητάς του ή μη προς εργασία και για το τυχόν ποσοστό αναπηρίας του. Σε αυτή την περίπτωση το Διοικητικό Συμβούλιο αφού εξετάσει τα πρακτικά, το φάκελο νοσηλείας, τη γνωμάτευση του Δ/ντή κρατικού νοσοκομείου της ειδικότητας της πάθησης του ασφαλισμένου και τη γνωμάτευση της αρμοδίας υγειονομικής επιτροπής, αποφασίζει περαιτέρω.

Η νοσηλεία στα δημόσια ψυχιατρεία και τις συμβεβλημένες νευροψυχ/κές κλινικές παρέχεται στη Γ’ θέση απεριόριστα. Για τους νοσηλευόμενους σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές το Ταμείο δεν καταβάλλει ποσά πλέον του ημερήσιου κλειστού νοσηλίου της Γ΄ θέσης κρατικού νευροψυχιατρικού νοσοκομείου.

4. Για τη νοσηλεία τόσο σε κρατικά νοσοκομεία, όσο και σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές εφαρμόζεται το ισχύον κρατικό τιμολόγιο.

Σε περίπτωση νοσηλείας του ασθενή σε κλινική που δεν έχει συμβληθεί με το Ταμείο, καταβάλλεται η δαπάνη που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο για την ΒΑ’ θέση σε κρατικό θεραπευτήριο και για τα χρονικά διαστήματα που προβλέπονται από την παράγραφο 3.

Δεν αναγνωρίζονται από το Ταμείο ιδιαίτερες αμοιβές εξωτερικών ιατρών που καλούνται προς εξέταση ασφαλισμένων ασθενών σε νοσοκομείο ή κλινική.

5. Σε απολύτως απαραίτητες περιπτώσεις, όταν ο ασθενής νοσηλεύεται σε νοσηλευτικό ίδρυμα και έχει ανάγκη αποκλειστικής νοσοκόμας, το Ταμείο αποδίδει για μία μόνο βάρδια (8ωρο) το 24ωρο και μέχρι 40 βάρδιες το χρόνο την καθορισμένη αμοιβή, η οποία δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη από το ποσό που προσδιορίζεται κάθε φορά από τον Υπουργό Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας.

Χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας δεν δικαιολογείται στα χρόνια περιστατικά, καθώς και στα περιστατικά νοσηλείας στο σπίτι.

6. Ειδικά στην περίπτωση βλάβης του ανοσοποιητικού συστήματος (AIDS) και στην ιατρικά βεβαιωμένη και ενδεδειγμένη θεραπεία τοξικομανούς, το Ταμείο συμμετέχει στις δαπάνες νοσηλείας και θεραπείας, σε νοσοκομείο ή σε συμβεβλημένη νευροψυχιατρική κλινική για χρονικό διάστημα μέχρι 2 έτη με βάση το εκάστοτε ισχύον κρατικό τιμολόγιο. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις που επιβάλλεται η συνέχιση της θεραπείας μέσα στο θεραπευτήριο και κατόπιν αιτιολογημένης ιατρικής γνωμάτευσης της Υγειονομικής Επιτροπής του Ταμείου, το Διοικητικό Συμβούλιο μπορεί να παρατείνει τη νοσηλεία πέραν της διετίας.

7. Οι ασφαλισμένοι υποχρεούνται μετά την έξοδό τους από Νοσοκομείο ή Κλινική να προσκομίσουν εξιτήριο ή δήλωση για την ακριβή διάρκεια της νοσηλείας τους και μόνο τους επιστρέφεται το βιβλιάριο ασθενείας που έχουν καταθέσει στο Ταμείο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους.

8. Σε περίπτωση τοποθέτησης:

α) ­Βηματοδότη καρδιάς, το Ταμείο καλύπτει μέχρι το ποσό του 4.400,00 €. Πέραν του ποσού αυτού συμμετέχει και το Ταμείο με ποσοστό 50% και μέχρι του ποσού των 12.270,00 €.

Για ποσό πέραν των 10.270,00 € η δαπάνη βαρύνει εξολοκλήρου τον ασφαλισμένο.

β) Βαλβίδας, το Ταμείο καταβάλλει το 80% της αξίας της και μέχρι του ποσού των 1.175,00 €. Για τα υλικά εξωσωματικής κυκλοφορίας που θα απαιτηθούν για την τοποθέτηση βαλβίδας, το Ταμείο καταβάλλει το 80% της αξίας τους και μέχρι του ποσού του 5.135,00 €.

γ) Υλικών οστεοσύνθεσης, το Ταμείο καταβάλλει μέχρι 1.760,00 €. Πέραν του ποσού αυτού, το Ταμείο καταβάλει το 40% της δαπάνης και μέχρι του ποσού των 6.500,00 €.

δ) Ενδοφακού, το Ταμείο καταβάλλει το 80% της αξίας του.

9. Στη νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνονται και αποδίδονται επίσης:

α) για τη μεταμόσχευση ανθρωπίνων οργάνων και ιστών, εφόσον γίνεται σε κρατικά νοσοκομεία το σύνολο της δαπάνης και μέχρι του ποσού των 13.200,00 €.

β) για υλικά μιας χρήσης που χρησιμοποιούνται σε ειδικές επεμβάσεις οι δαπάνες καταβάλλονται στο σύνολό τους όχι όμως πέρα των 1.175,00 €.

γ) για βαλβίδες, κλιπς εγκεφάλου καταβάλλονται οι δαπάνες στο σύνολό τους και μέχρι του ποσού των 735,00 €.

Οι δαπάνες μεταφοράς του ασφαλισμένου με ειδικό ασθενοφόρο οδικώς, αεροπορικώς ή ακτοπλοϊκώς, εφόσον δεν είναι δυνατή η νοσηλεία σε θεραπευτήριο ή η παροχή των απαιτούμενων ιατρικών φροντίδων και γενικώς της απαιτούμενης ιατρικής περίθαλψης στον τόπο διαμονής σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις. Η ανάγκη μεταφοράς αποδεικνύεται με ειδική ιατρική γνωμάτευση, όπου αναφέρεται το είδος της ασθένειας και ο λόγος διακομιδής και εγκρίνεται από την υγειονομική υπηρεσία του Ταμείου. Το σύνολο της δαπάνης αποδίδεται μετά από αίτηση του ασφαλισμένου με την προσκόμιση της σχετικής απόδειξης.

Το Ταμείο καλύπτει τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής των νεφροπαθών με ταξί από την κατοικία τους στο νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση σε τεχνητό νεφρό. Για συνεχείς μετακινήσεις αποδίδεται η παραπάνω δαπάνη ύστερα από έγκριση του δ/ντή και θεώρηση από την Υγειονομική Υπηρεσία του Ταμείου.

Τα ποσά και ποσοστά που αναφέρονται στο άρθρο αυτό αναπροσαρμόζονται με απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου και έγκριση του Υπουργού Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας μετά από οικονομική έκθεση που συντάσσεται από την αρμόδια υπηρεσία της Γ.Γ.Κ.Α.